Tato žádost není přílohou vyhlášky

	Adresa příslušného úřadu 
	Městský úřad Černošice, stavební úřad
	Riegrova 1209, 252 28  Černošice

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:    ŽÁDOST O KOLAUDACI podle zákona č. 50/1976 Sb. (stavební zákon platný v době, kdy bylo vydáno stavební povolení). 

ČÁST A.
I.    Stavebník
  	fyzická osoba 
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu, kontaktní telefon (popřípadě též  adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu, kontaktní telefon (popřípadě též   adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	právnická osoba 
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla, kontaktní telefon  (popřípadě též  adresa pro doručování není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná  jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Je-li stavebníkem více osob, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojené v samostatné příloze:                            ano                  ne

Identifikační údaje o budoucím uživateli stavby, je-li znám
……………………………………………………………………………………………………………….
II. Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla, kontaktní telefon (popřípadě též  adresa pro doručování, není-li shodná):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
III.   Základní údaje o dokončené stavbě
Označení, účel  (kapacita) stavby podle povolení (ohlášení, stavební povolení, veřejnoprávní smlouva, certifikát autorizovaného inspektora)
…..……………………………………………………………………………………………………………
místo stavby   ……..…………………………………………………………………………………………
datum vyhotovení a číslo jednací 
   územního rozhodnutí nebo ………………………………………………………………………….
   územního souhlasu…………………………………………………………………………………..
   stavebního  povolení………………………………………………………………………………...
   povolení změny stavby před dokončením…………………………………………………………..
   veřejnoprávní smlouvy………………………………………………………………………………
   ohlášení (§ 104 stavebního zákona)…………………………………………………………………

údaj o způsobu souhlasu stavebního úřadu s ohlášením stavby
        mlčky ke dni ………………………….
        písemným souhlasem ze dne  ……………. čj………………..
         datum a podací číslo oznámení (§ 117 stavebního zákona)

Stavba byla provedena s odchylkami od uvedených dokumentů nebo od projektové dokumentace
   ano                  ne

S užíváním stavby bude započato ………………………………………………………………..

Další informace jsou uvedeny  v samostatné příloze :
    ano                  ne

…………………………………………………………
podpis 

ČÁST B.

Přílohy žádosti o kolaudaci:

	1.	popis a zdůvodnění odchylek skutečného provedení stavby od ověřené projektové dokumentace nebo dokumentů specifikovaných v části A, bod III., s informací, zda a kdy byly tyto odchylky schváleny při kontrolní prohlídce stavby	
	2.	doklad o zajištění souborného zpracování dokumentace geodetických prací (u podzemních sítí technického vybavení ještě před jejich zakrytím)	
	3.	geometrický plán (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí a u staveb technické nebo dopravní infrastruktury)	
	4.	dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k odchylkám proti stavebnímu povolení, ohlášení stavebnímu úřadu nebo ověřené projektové dokumentaci)	
	5.  plná moc v případě zastupování stavebníka	
6.	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou byla stavba napojena (pokud byla předem požadována):
  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	 elektrické energie    …………………………………………………………………………….
  	plynu …………………………………………………………………………………………………………….
	rozvodu tepla …….…...…………………………………………………………………………
  	vody…………..…………………………………………………………………………………………………
   kanalizace……..…………………………………………………………………………………………………
  	elektronických komunikací   …………………………………………………………………………………….
  	dopravy ………..…………………………………………………………………………………………………
  	ostatní	…………………………………………………………………………………………………